Ανασφάλιστοι διαζευγμένοι σύζυγοι: Δικαίωμα ασφάλισης για παροχές σε είδος από τον e-ΕΦΚΑ

– Στη συνέχεια με την παρ. 4 του άρθρου 22 του ν. 4529/2018, η οποία τέθηκε σε ισχύ την 01.03.2018, ρυθμίστηκαν ενιαία τα ζητήματα που αφορούν στην υπαγωγή στην ασφάλιση για υγειονομική περίθαλψη από τον ΕΟΠΥΥ, για ασφαλισμένους σε ενταγμένους στον e-ΕΦΚΑ φορείς και, ορίστηκε ότι:

«4. Ο/η ανασφάλιστος/η διαζευγμένος/η σύζυγος δύναται να διατηρήσει το ασφαλιστικό δικαίωμα παροχών ασθένειας σε είδος από τον Ε.Ο.Π.Π.Υ. που είχε κατά το χρόνο λύσης του γάμου, στο φορέα, τομέα, κλάδο ή λογαριασμό που εντάχθηκε στον ΕΦΚΑ, που ήταν ασφαλισμένος για παροχές ασθένειας ο άλλος σύζυγος, εφόσον συντρέχουν σωρευτικά οι εξής προϋποθέσεις:

α) ο γάμος λύθηκε μετά τη συμπλήρωση του 25ου έτους της ηλικίας του,

β) δεν έχει άλλο δικαίωμα άμεσης ή έμμεσης ασφάλισης για παροχές ασθένειας από οποιοδήποτε ασφαλιστικό ταμείο,

γ) υποβάλει αίτηση διατήρησης του δικαιώματος των παροχών ασθένειας σε είδος εντός έτους από την ημερομηνία έκδοσης της οριστικής απόφασης του διαζυγίου και

δ) καταβάλλει στον ΕΦΚΑ τις μηνιαίες ασφαλιστικές εισφορές υπέρ υγειονομικής περίθαλψης σε είδος από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. σε ποσοστό 6,45% επί του ποσού που αντιστοιχεί στον εκάστοτε βασικό μισθό άγαμου μισθωτού άνω των είκοσι πέντε (25) ετών.

Τα παραπάνω ισχύουν, σύμφωνα με το άρθρο 16 του ν. 4387/2016, και για τους ανασφάλιστους συμβαλλόμενους σε σύμφωνο συμβίωσης του ν. 4356/2015 (Α’ 181) το οποίο λύθηκε.»

Επομένως, από την 01.03.2018 οι ανωτέρω διατάξεις της παρ. 4 του άρθρου 22 του ν. 4529/2018, που ουσιαστικά επαναλαμβάνουν τις διατάξεις του άρθρου 29 του ν. 4488/2017, υπερισχύουν των διατάξεων του άρθρου 30 του ν. 1469/1984, βάσει της γενικής αρχής του δικαίου ότι ο μεταγενέστερος νόμος υπερισχύει του προγενέστερου, και άρα το άρθρο 30 του ν.1469/1984, όπως τροποποιήθηκε με το άρθρο 29 του ν.4488/2017 καταργήθηκε σιωπηρώς και εφαρμογή για το ζήτημα έχει μόνον η παρ. 4 του άρθρου 22 του ν.4529/2018.

Όσον αφορά την αναλογική εφαρμογή των διατάξεων περί προαιρετικής υπαγωγής στην ασφάλιση (άρθρο 18 του ν.4387/2016) και της κατ’ εξουσιοδότηση Κοινής Υπουργικής Απόφασης υπ’ αρ. Φ. 80000/οικ.21628/936 /17.5.2017 για την καταβολή προστίμων, τη διακοπή, την απώλεια και την επάνοδο στην ως άνω ασφάλιση του κλάδου υγείας σε είδος, το υπουργείο αναφέρει τα εξής:

Σε περίπτωση που ο εφαρμοστής του δικαίου διαπιστώσει ότι ο νομοθέτης έχει αφήσει αρρύθμιστη μία περίπτωση που σχετίζεται με τη ρύθμιση, οφείλει να εξετάσει το ενδεχόμενο αναλογικής εφαρμογής άλλων διατάξεων, προκειμένου να καλυφθεί το κενό. Πρώτα πρέπει να διαπιστώσει αν το κενό είναι ηθελημένο ή μη. Αν καταλήξει ότι το κενό είναι μη ηθελημένο, τότε μόνο γίνεται αναλογική εφαρμογή διατάξεων. Εάν το κενό είναι ηθελημένο, τότε δεν επιτρέπεται η αναλογική εφαρμογή. Κατόπιν θα αναζητήσει αν υπάρχει παρόμοια συναφής ρύθμιση. Αν υπάρχει, θα την εφαρμόσει αναλογικά, λαμβάνοντας δηλαδή υπόψιν τις τυχόν διαφορές των περιπτώσεων. Αν δεν υπάρχει σχετική διάταξη, θα πρέπει να ανατρέξει στις γενικές αρχές του δικαίου που διέπουν παρόμοιες περιπτώσεις. Βασικό κριτήριο για την αναλογία είναι η ρύθμιση όμοιων περιπτώσεων όμοια και ανομοίων ανόμοια.

Εν προκειμένω, το δικαίωμα που παρέχεται από την παρ. 4 του άρθρου 22, ομοιάζει με την προαιρετική ασφάλιση και μπορούν, εφόσον πρόκειται για μη ηθελημένα κενά, να εφαρμοστούν αναλογικά οι διατάξεις της προαιρετικής ασφάλισης, που σήμερα περιέχονται στην υπ’ αρ. Φ. 80000/οικ.21628/936 /17.5.2017 Κοινή Υπουργική Απόφαση (εφεξής ΚΥΑ).

Οι προϋποθέσεις για την άσκηση του ανωτέρω δικαιώματος, προκύπτουν ευθέως από την παρ. 4 του άρθρου 22 και είναι σωρευτικά οι εξής:

α) ο γάμος να λύθηκε μετά τη συμπλήρωση του 25ου έτους της ηλικίας του ανασφάλιστου συζύγου – αιτούντος.

β) ο αιτών διαζευγμένος σύζυγος να μην καλύπτεται άμεσα ή έμμεσα για παροχές ασθένειας σε είδος από τον ΕΟΠΥΥ ή από άλλο ασφαλιστικό φορέα ή το Δημόσιο.

γ) ο διαζευγμένος σύζυγος να ασκήσει το δικαίωμα μέσα σε ένα έτος από την ημερομηνία έκδοσης της οριστικής απόφασης διαζυγίου.

Η ασφάλιση και η υποχρέωση καταβολής ασφαλιστικών εισφορών, αρχίζει από την ημερομηνία υποβολής της αίτησης. Οι ήδη υπαχθέντες στο καθεστώς αυτό πριν την ισχύ του ν.4529/2018 δεν απαιτείται να υποβάλλουν νέα αίτηση για να συνεχίσουν την ασφάλιση τους. Οι υπαχθέντες στη ρύθμιση αποκτούν δικαίωμα για λήψη παροχών ασθένειας σε είδος από τον ΕΟΠΥΥ ή τους λοιπούς φορείς αμέσως μόλις συμπληρώσουν το χρόνο που προβλέπεται από τις ισχύουσες διατάξεις για την απόκτηση ασφαλιστικής ικανότητας για παροχές σε είδος (βλ. παρ. 8 του άρθρου 41 του ν.4387/2016).

Για τη λήψη παροχών ασθένειας σε είδος, ο διαζευγμένος σύζυγος, καταβάλλει μηνιαίως ασφαλιστική εισφορά υπέρ υγειονομικής περίθαλψης στον e-ΕΦΚΑ σε ποσοστό 6,45% επί του ποσού που αντιστοιχεί στον εκάστοτε βασικό μισθό άγαμου μισθωτού. Συνεπώς, από 13.09.2017 μέχρι και 31.01.2019 (διάστημα ισχύος του ν.1469/1984, όπως τροποποιήθηκε με τον ν.4488/2017) καταβάλλεται μηνιαία εισφορά επί του ποσού των 586,08 ευρώ , από 01.02.2019 επί του ποσού των 650,00€ και από 01.01.2022 επί του ποσού των 663,00€.

Η ανωτέρω εισφορά καταβάλλεται εντός των προβλεπόμενων προθεσμιών που ισχύουν από τη νομοθεσία για τις ασφαλιστικές εισφορές υποχρεωτικής ασφάλισης, ήτοι ως την τελευταία εργάσιμη μέρα του επόμενου μήνα που αφορά η εισφορά, κατ’ αναλογική εφαρμογή του άρθρου 10 της σχετικής ΚΥΑ. Σε περίπτωση εκπρόθεσμης καταβολής της εισφοράς, αυτή επιβαρύνεται με τις προβλεπόμενες από την ισχύουσα νομοθεσία επιβαρύνσεις.

Η διακοπή/λήξη της προαιρετικής ασφάλισης της παρ. 4 του άρθρου 22 επέρχεται:

– με την υποβολή έγγραφης δήλωσης από το δικαιούχο ότι δεν επιθυμεί την συνέχιση της ασφάλισης. Στην περίπτωση αυτή διακοπή ή λήξη της ασφάλισης επέρχεται από την πρώτη του επόμενου μήνα της υποβολής της αίτησης (αναλογική εφαρμογή της περ. α του άρθρου 7 της ΚΥΑ).

– με την ανάληψη εργασίας ή δραστηριότητας ή απόκτησης ιδιότητας ασφαλιστέας στον e- ΕΦΚΑ, η οποία οδηγεί σε άμεση ασφάλιση του συζύγου ή τη δυνατότητα ασφάλισης αυτού ως έμμεσα ασφαλισμένου με άλλον τρόπο ή με την συνταξιοδότηση του συζύγου από τον e-ΕΦΚΑ ή από άλλο φορέα εκτός e-ΕΦΚΑ, η οποία παρέχει πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη (περ. β της παρ. 4 του άρθρου 22)

– με το θάνατο του διαζευγμένου (αναλογική εφαρμογή της περ. γ του άρθρου 7 της ΚΥΑ)

– με την τέλεση γάμου ανεξάρτητα από την εξασφάλιση ή όχι ασφαλιστικής κάλυψης για παροχές ασθένειας σε είδος, καθώς απαιτείται ο αιτών να παραμένει «διαζευγμένος» (παρ. 4 του άρθρου 22)

Η απώλεια του δικαιώματος συνέχισης της ασφάλισης επέρχεται κατ’ αναλογική εφαρμογή του άρθρου 8 της ΚΥΑ λόγω καθυστέρησης καταβολής της μηνιαίας ασφαλιστικής εισφοράς πέραν των δύο ετών (ή απώλειας της ρύθμισης καταβολής της οφειλής σε δόσεις πέραν του μήνα από την ημερομηνία που έγινε απαιτητή). Ο όρος «απώλεια» χρησιμοποιείται με βάση τις ρυθμίσεις της ανωτέρω ΚΥΑ. Συνεπάγεται δε, οριστική απώλεια του δικαιώματος για τη συνέχιση της ασφάλισης.

Τα εδάφια β και γ του άρθρου 8 της ΚΥΑ, δεν δύνανται να εφαρμοστούν αναλογικά, καθώς εν προκειμένω δεν υπάρχει μη ηθελημένο κενό νόμου, καθώς η παρ. 4γ του άρθρου 22 του ν.4529/2018 ορίζει ότι η υποβολή αίτησης διατήρησης του δικαιώματος, πρέπει να ασκηθεί εντός έτους από την έκδοση οριστικής απόφασης διαζυγίου. Από το ανωτέρω εδάφιο, προκύπτει ότι ο νομοθέτης επέλεξε να θέσει χρονικό περιορισμό στο δικαίωμα και ως εκ τούτου η αναλογική εφαρμογή των διατάξεων περί επανόδου, δεν κρίνεται συμβατή με τη ratio της διάταξης.

Σημειώνεται, ότι εφόσον ο ασφαλισμένος καταστεί μελλοντικά εκ νέου διαζευγμένος από άλλο γάμο ή σύμφωνο συμβίωσης και ικανοποιεί τις προϋποθέσεις του νόμου, σαφώς μπορεί να καταστεί εκ νέου δικαιούχος. Ωστόσο κάτι τέτοιο δεν αποτελεί επάνοδο στην προηγούμενη προαιρετική ασφάλιση που απώλεσε, αλλά εκ νέου αίτηση για υπαγωγή στη ρύθμιση.